Hướng dẫn thực hành siêu âm trong chuyển dạ theo ISUOG

Hướng dẫn thực hành Siêu âm trong chuyển dạ theo Hiệp hội Siêu âm sản phụ khoa thế giới (ISUOG) thuộc Tài liệu hướng dẫn siêu âm tiếng Việt của Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới (ISUOG) được dịch và hiệu chỉnh bởi các bác sĩ có uy tín trong lĩnh vực siêu âm sản phụ khoa ở Việt Nam: BS Hà Tố Nguyên, BS Nguyễn Quang Trọng, BS Nguyễn Xuân Lan, BS Nguyễn Thị Tuyết Hà.

Lời giới thiệu của Chi hội siêu âm Việt Nam (VSUM)

Từ trước đến nay, việc đánh giá và quản lý một cuộc chuyển dạ được dựa trên thăm khám lâm sàng. Chẩn đoán thai trình ngưng tiến và quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp chủ yếu dựa trên việc thăm khám bằng tay độ mở cổ tử cung, độ lọt và kiểu thế thai. Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng thường thiếu chính xác và chủ quan, đặc biệt là khi có bướu huyết thanh sẽ gây khó khăn cho việc xác định vị trí thóp, đường liên thóp của thai.

Siêu âm chính xác hơn thăm khám lâm sàng

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm chính xác hơn thăm khám lâm sàng trong chẩn đoán kiểu thế, độ lọt thai trong khung chậu và trong dự đoán thai trình ngưng tiến triển. Xét trong một chừng mực nào đó thì siêu âm có thể giúp phân biệt được sản phụ có khả năng sanh ngã âm đạo với mổ lấy thai. Thậm chí, một vài bằng chứng cho thấy siêu âm trong chuyển dạ có thể tiên lượng được kết cục của một cuộc sanh giúp.

VSUM trân trọng kính mời quí đồng nghiệp tham khảo bài dịch “Hướng dẫn thực hành siêu âm trong chuyển dạ” của Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới (ISUOG)

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH SIÊU ÂM TRONG CHUYỂN DẠ THEO HIỆP HỘI SIÊU ÂM SẢN PHỤ KHOA THẾ GIỚI (ISUOG)

Người dịch: BS. Nguyễn Thị Tuyết Hà – Hiệu chỉnh: ThS. BS. Hà Tố Nguyên

Nguồn: Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới

Hội đồng chuẩn mực lâm sàng (Clinical Standards Committee CSC)

ISUOG là một tổ chức khoa học với tiêu chí hoạt động là thúc đẩy việc thực hành an toàn, huấn luyện và nghiên cứu khoa học đạt tiêu chuẩn cao trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh của nữ giới. Hội đồng chuẩn mực lâm sàng của ISUOG (Clinical Standards Committee -CSC) có thẩm quyền đưa ra các hướng dẫn thực hành cũng như các đồng thuận cho các bác sĩ khi thực hành siêu âm chẩn đoán.

ISUOG đã rất cố gắng để các hướng dẫn tại thời điểm lưu hành là đúng và cập nhật nhất. Không một ai, dù là các hội viên hay các thành viên nào trong tổ chức ISUOG chấp nhận khả năng có sự sai sót trong các hướng dẫn, khuyến cáo hay dữ liệu được đưa ra bởi CSC.

Các tài liệu được phát hành bởi CSC

Các tài liệu được phát hành bởi CSC không nhằm mục đích xây dựng một chuẩn mực có tính pháp lý vì sự ứng dụng của các khuyến cáo và các hướng dẫn này có thể bị ảnh hưởng tuỳ từng cá thể, từng vùng miền và nguồn lực sẵn có tại địa phương. Các hướng dẫn này được ISUOG cho phép lưu hành miễn phí (info@isuog.org)..

GIỚI THIỆU TỔNG QUAN

Mục đích của những hướng dẫn này là xem xét lại các kỹ thuật siêu âm trong chuyển dạ và ứng dụng của chúng trong thực hành, nhằm tổng kết các mức độ chứng cứ của việc sử dụng siêu âm trong chuyển dạ, từ đó cung cấp các hướng dẫn cho các bác sĩ khi nào có chỉ định thực hiện siêu âm và các dấu hiệu hình ảnh có thể ảnh hưởng như thế nào đến việc xử lý một cuộc chuyển dạ.

Từ trước đến nay, việc đánh giá và quản lý một cuộc chuyển dạ được dựa trên thăm khám lâm sàng [1 -7]. Chẩn đoán thai trình ngưng tiến và quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp chủ yếu dựa trên việc thăm khám bằng tay độ mở cổ tử cung, độ lọt và kiểu thế thai [8-17]. Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng thường thiếu chính xác và chủ quan [18-25], đặc biệt là khi có bướu huyết thanh sẽ gây khó khăn cho việc xác định vị trí thóp, đường liên thóp của thai.

Siêu âm chính xác hơn thăm khám lâm sàng:

Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm chính xác hơn thăm khám lâm sàng trong chẩn đoán kiểu thế, độ lọt thai trong khung chậu [19-33] và trong dự đoán thai trình ngưng tiến [34-42]. Xét trong một chừng mực nào đó thì siêu âm có thể giúp phân biệt được sản phụ có khả năng sanh ngã âm đạo với mổ lấy thai43-47.

Thậm chí, một vài bằng chứng cho thấy siêu âm trong chuyển dạ có thể tiên lượng được kết cục của một cuộc sanh giúp [44-48]. Siêu âm có thể được tiến hành qua ngã bụng nhằm xác định vị trí đầu và cột sống [49], hoặc tiến hành qua ngã đáy chậu để xác định kiểu thế và độ lọt của thai.

Nhiều thông số định lượng trên siêu âm được đề xuất nhằm đánh giá độ lọt của thai [30-32,34,35,40,42,43,50,51]. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có đồng thuận nào về việc xác định thời điểm siêu âm trong chuyển dạ, thông số nào nên đo đạc và các đặc điểm trên siêu âm được dùng như thế nào trong thực hành lâm sàng.

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH

Mục đích của siêu âm trong chuyển dạ

Các hướng dẫn này chỉ nhắm đến việc sử dụng siêu âm trong chuyển dạ để xác định độ lọt, thế và kiểu thế thai. Tất cả những ứng dụng còn lại gồm đo chiều dài kênh cổ tử cung, độ mở cổ tử cung và Doppler thai không được bao hàm trong hướng dẫn này. Từ thời điểm này trở đi, siêu âm nên được sử dụng như một phương pháp bổ sung chứ không phải là thay thế cho việc thăm khám lâm sàng bằng tay.

Đánh giá kiểu thế thai

Xác định chính xác vị trí chẩm của đầu thai là việc hết sức quan trọng

• Kiểu thế chẩm sau thường có mối liên quan với nguy cơ cao mổ lấy thai52 và tăng bệnh suất cho mẹ và trẻ chu sinh [53,54].
• Cần thiết phải đánh giá đúng kiểu thế thai trước khi quyết định sanh giúp. Nếu đánh giá sai có thể dẫn đến hậu quả sử dụng giác hút hay forceps không phù hợp, làm tăng tỉ lệ chấn thương cho thai và tăng tỉ lệ thất bại của thủ thuật [55-58]. Mổ lấy thai sau một cuộc sanh giúp gây kéo dài thời gian chuyển dạ [59] và tăng nguy cơ chấn thương cho cả mẹ [60,61] và con [62-65].

Từ trước đến nay, các bác sĩ lâm sàng thường xác định thế, kiểu thế thai qua thăm khám bằng tay, sờ chạm đường liên thóp, thóp trước và sau của thai. Một vài nghiên cứu đánh giá mức độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng, sử dụng siêu âm [19-28] làm phương tiện tham chiếu.

Thăm khám bằng tay khá chủ quan, thiếu chính xác:

Các nghiên cứu này chỉ ra rằng thăm khám bằng tay khá chủ quan, thiếu chính xác, tỉ lệ sai sót dao động từ 20% đến 70% nếu xem siêu âm là tiêu chuẩn để đối chiếu [19] (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 1-).

Thăm khám lâm sàng bằng tay có xu hướng ít chính xác trong tình huống có bất thường kiểu thế, chẳng hạn như chẩm ngang hoặc chẩm sau, khi đó thi can thiệp thủ thuật gần như chắc chắc cần thực hiện [19,20,22,23] (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2++).

Sự thiếu chính xác này có thể tăng quá mức khi có hiện diện bướu huyết thanh to và lọt không đối xứng, cả hai tình trạng thường liên quan với chuyển dạ tắc nghẽn. Một vài nghiên cứu đã gặp thất bại trong việc tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ chính xác giữa các bác sĩ sản khoa có nhiều và không có kinh nghiệm19,21,22 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+).

Vài nghiên cứu khác đã cho thấy sự ưu việt của siêu âm đơn độc hoặc phối hợp với thăm khám lâm sàng để đánh giá kiểu thế thai so với chỉ thăm khám bằng tay đơn thuần như trước [19-28,66] (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 1-).

Đánh giá độ lọt thai

Độ lọt là vị trí của đầu thai trong ống sanh liên quan với mặt phẳng qua hai gai chậu của mẹ (trong hướng dẫn này không bao hàm các ngôi khác ngoài ngôi đầu). Thuật ngữ “đầu lọt” được dùng khi phần lớn nhất của đầu thai đi qua được mặt phẳng eo trên của khung chậu hoặc khi khám bằng ngón tay trên bụng thì phần đầu thai còn sờ chạm được không quá hai khoát ngón tay, tương ứng với đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai xuống thấp ngang mức eo trên khung chậu.

Thăm khám bằng tay qua ngã âm đạo

Khi thăm khám bằng tay qua ngã âm đạo, đầu được xem là lọt khi phần thấp nhất và cứng nhất của xương sọ ngang mức mặt phẳng qua hai gai chậu mẹ, khi đó gọi là độ lọt 0. Vị trí đầu trên hay dưới mức này được tính bằng centimet dương hoặc âm so với mặt phẳng tham chiếu.

Dupuis và cộng sự18 đã chứng minh tính chủ quan của việc đánh giá độ lọt đầu thai bằng khám tay qua ngã âm đạo (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+).

Mô hình đầu thai nhi được đặt để kiểm tra, thăm khám

Bằng việc sử dụng các trang thiết bị cảm biến để mô phỏng quá trình sinh, các nhà nghiên cứu đặt một mô hình đầu thai nhi để một nhóm các bác sĩ với nhiều cấp độ kinh nghiệm khác nhau sẽ tham gia kiểm tra, thăm khám bằng tay để đánh giá độ lọt đầu thai. Mức độ sai sót có sự khác biệt giữa các bác sĩ nội
trú và các bác sĩ sản khoa. Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán sai có thể tác động bất lợi đến việc quản lý cuộc chuyển dạ.

Khảo sát siêu âm đưa ra những bằng chứng khách quan và chính xác trong việc đánh giá độ lọt đầu thai trong ống sanh29-33,35,47,68 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Một loạt những thông số đo đạc trên siêu âm được đề nghị nhằm mô tả độ lọt thai cũng đã được các chuyên gia nghiên cứu đồng ý69-71 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+).

Đánh giá sự xuống của đầu thai

Một vài nghiên cứu mô tả36,37,39,72,73 đề nghị thực hiện lặp lại siêu âm nhằm đánh giá tiến trình thay đổi độ lọt theo thời gian (tức sự đi xuống của đầu thai), việc làm này sẽ cho kết quả tốt hơn thăm khám bằng tay và có thể chỉ ra được chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến ở giai đoạn 1 và 2 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+).

Đánh giá độ cúi ngửa của đầu thai

Siêu âm được chứng minh là hữu ích trong đánh giá độ cúi ngửa của đầu thai [74,75] (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2-) và chẩn đoán ngôi bất thường trong chuyển dạ [76 – 80] (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 3).

Kỹ thuật thực hiện

Siêu âm trong chuyển dạ có thể tiến hành qua ngã bụng hay ngã đáy chậu, tùy thuộc vào mục đích đánh giá của các thông số (chủ yếu là xác định kiểu thế và độ lọt) và chỉ định lâm sàng. Công cụ sử dụng là thiết bị siêu âm 2D với đầu dò convex, tần số thấp < 4 MHz.

Đánh giá kiểu thế thai

Siêu âm đánh giá kiểu thế thai được thực hiện tốt nhất qua ngã bụng ở mặt cắt ngang và đứng dọc. Đầu dò được đặt nằm ngang trên bụng mẹ, lấy mặt cắt ngang qua phần bụng trên hoặc ngực của thai, từ đó xác định vị trí cột sống.

Sau đó di chuyển đầu dò xuống đến vùng trên xương mu của mẹ để thấy được đầu thai. Điểm mốc để xác định vị trí chẩm đó là nếu thấy hai hốc mắt thai có nghĩa là kiểu thế chẩm sau, thấy đường echo dày dọc giữa hai
bán cầu não là kiểu thế ngang, thấy vùng chẩm và cột sống cổ là kiểu thế trước [81] (Hình 1 và 2). Đám rối mạch mạc hai bên thường phân kì hướng về phía chẩm, cũng hữu ích trong việc xác định kiểu thế [47].

Cấu trúc đường giữa có thể khó quan sát trên siêu âm ngã bụng khi mà đầu thai xuống thấp, khi đó cần kết hợp tiếp cận qua ngã đáy chậu.

Kiểu thế cũng có thể được mô tả dựa trên vòng tròn đồng hồ tương ứng mặt cắt ngang qua

Kiểu thế cũng có thể được mô tả dựa trên vòng tròn đồng hồ tương ứng mặt cắt ngang qua đầu thai (Hình 3): vị trí ≥ 02.30h và ≤ 03.30h được xem là chẩm trái ngang (left occiput transverse: LOT); vị trí ≥ 08.30h và ≤ 09.30h là chẩm phải ngang (right occiput transverse: ROT); vị trí > 03.30h và < 08.30h là chẩm sau (occiput posterior: OP); và vị trí > 09.30h và < 02.30h là chẩm trước (occiput anterior: OA) [25].

Đánh giá độ lọt thai

Siêu âm đánh giá kiểu thế thai được thực hiện tốt nhất qua ngã đáy chậu ở mặt cắt ngang hoặc đứng dọc giữa. Đầu dò được đặt ở vùng âm hộ, giữa hai môi lớn hoặc có thể chệch ra phía sau, với sản phụ nằm ở tư thế sản khoa, chân gập tạo góc 45 độ so với hông và 900 so với gối, và bàng quang nhất thiết phải được làm trống.

Trên mặt cắt dọc giữa, các chi tiết giải phẫu sau đây sẽ được nhìn thấy rõ ràng:

• Khớp mu: cấu trúc phản âm sáng, có hình thang không đều, thường nằm ngang;
• Xương sọ đầu thai: thấy được hai bản trắng phía trước và sau.

Thông thường, mốc giải phẫu truyền thống để các nhà lâm sàng tham chiếu khi thăm khám bằng tay qua âm đạo là mặt phẳng ngang mức hai gai chậu, sẽ không nhìn thấy được trên mặt cắt siêu âm này.

Đường dưới mu là gì?

Tuy nhiên, giữa phần thấp nhất của khớp mu và mặt phẳng ngang qua hai gai chậu có mối liên quan về giải phẫu: đường dưới mu (“infrapubic line”) là đường thẳng tưởng tượng kẻ từ vị trí thấp nhất của khớp mu, vuông góc với trục dọc khớp mu, hướng về phía ống sanh. Trên CT scan tái tạo dựng hình, đường dưới mu này nằm phía trên mặt phẳng ngang qua hai gai chậu khoảng 3cm [42,82-84].

Trên mặt cắt dọc giữa ở đáy chậu, có ba thông số được đề nghị để đánh giá trực tiếp độ lọt thai là: góc tiến triển (angle of progression = AoP) còn gọi là góc xuống40,43; khoảng cách tiến triển (progression distance = PD)30; và độ lọt siêu âm đáy chậu (transperineal ultrasound head station)41. Một vài thông số gián tiếp khác như: khoảng cách đầu – khớp mu (head – symphysis distance = HSD) thay đổi theo sự đi xuống của đầu thai51; và hướng đầu
thai cho biết hướng của trục dọc đầu thai so với trục dọc của khớp mu [42].

Xoay đầu dò 900 theo chiều kim đồng hồ để chuyển qua mặt cắt ngang, chúng ta xác định thêm hai kích thước khác: khoảng cách đầu – đáy chậu (head – perineum distance = HPD) [34]; và góc đường giữa (midline angle = MLA) [31].

Góc tiến triển (AoP)/góc xuống: 

vẽ 2 đường thẳng: một là đường dọc theo trục xương mu, hai là đường vẽ từ phần thấp nhất của xương mu tiếp tuyến với phần thấp nhất của xương sọ thai. AoP là góc hợp bởi hai đường này (Hình 4).

Khái niệm góc AoP được mô tả lần đầu vào năm 200940,43, được xem là thông số chính xác và có thể lặp lại được trong đánh giá độ xuống của đầu thai40,41,69,70 (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Duckelmann và cộng sự72 đã khẳng định rằng đo lường AoP có thể học dễ dàng, bất kể cấp độ kinh nghiệm siêu âm của các bác sĩ lâm sàng (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ 2+). Trong quá trình nghiên cứu một vài thông số, Tutschek và cộng sự41 tìm thấy khi đầu lọt 0 thì tương ứng với góc AoP = 1160 (Bảng 1).

Diễn giải theo Tutschek và cộng sự [41]. Độ lọt trên siêu âm đáy chậu tính được trên công thức hồi quy với góc tiến triển: TPU head station (cm) = AoP (0) x 0.0937 – 10.911.

Hướng đầu thai. 

Là dấu hiệu gián tiếp đánh giá độ lọt thai, được mô tả lần đầu tiên bởi Hendrich và cộng sự42, xác định bởi góc giữa trục dài nhất của phần đầu thai thấy được với trục dọc của xương mu ở mặt phẳng dọc giữa khi siêu âm qua ngã đáy chậu (Hình 5).

Xếp loại: đầu đi xuống (góc < 00), đầu đi ngang (góc 0-300) và đầu đi lên (góc > 300). Các tác giả ghi nhận dễ dàng sự thay đổi của hướng đầu thai từ khi đi xuống hướng vào khung chậu, sau
đó đi ngang rồi hướng lên. Khi đầu thai đi hướng lên ngay trước khi thực hiện sinh thủ thuật sẽ cho kết quả thành công dễ dàng hơn.

Độ lọt trên siêu âm. 

Đọ lọt trên siêu âm qua ngã đáy chậu dùng để mô tả sự tiến triển của cuộc chuyển dạ (tính bằng centimet trên hay dưới mặt phẳng qua hai gai chậu) và có kết hợp với độ cong của ống sanh. Điều này đòi hỏi phải đánh giá: (i) hướng đầu thai và (ii) khoảng cách giữa đường dưới mu (đường thẳng nằm trên mặt phẳng qua hai gai chậu 3cm) với phần xương sọ xuống thấp nhất dọc theo trục của hướng đầu thai (Hình 6).

Độ lọt trên siêu âm đáy chậu khi được so sánh với các thông số khác để đo độ lọt thai thì thấy phức tạp hơn nhiều do phải đo đạc nhiều yếu tố (bao gồm cả góc và khoảng cách). Do đó, người ta đã tìm ra mối tương quan cho phép chuyển đổi trực tiếp từ góc tiến triển AoP sang độ lọt đo bằng centimet (Bảng 1).